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致麻醉:凝血障碍产妇,怎么处理?

发布时间:2015-01-27 09:26 | 访问量:次 | 来源:中国妇产科网

致麻醉:凝血障碍产妇,怎么处理?

  注:

  ⑴凝血因子Xa用来监测使用低分子肝素病人的肝素化水平的。给药后4小时,预防性用药的抗Xa活性峰值是0.2-0.4 IU/mL; 治疗剂量的抗Xa活性峰值>0.5-1.0 IU/mL。

  ⑵同时使用低剂量肝素、低分子肝素、或阿司匹林需要24小时以后,才可行椎管内麻醉/镇痛操作。

  ⑶指南只是些基本准则,不是行业标准,其中的内容不能满足临床情况的多变性。任何情况下都应以主治麻醉医生的临床判断为准。

  孕产妇出凝血障碍或运用抗凝药物镇痛/麻醉问&答

  Question1:产妇血小板小于5万时选择剖宫产,且术前需输血小板,以前我院输注血小板后一般选择腰麻,效果很好,现在麻醉规范血小板在8万以下均要求全麻,全麻对新生儿呼吸存在一定影响,尤其是再次手术,盆腔粘连,不能迅速娩出胎儿时。请问麻醉科规范能适当修改吗?

  答:临床决断,绝对不是单靠某一个数字。必须全麻的,也有一些办法减少胎儿对全身用药,绝大多数不需要新生儿复苏。胎儿严重抑制,往往是胎儿本身宫内已经受到抑制的原因。

  如果假如只有一个血小板的问题,这还是一个很简单的问题。下面是几种情况。

  ·如果血小板低到一定的程度,需要输血小板来进行剖宫产手术,一般一袋血小板输注后,可以使血小板数量增加3-5万,在开始输血小板的同时,做腰麻是一个选择。(不主张硬膜外,因为腰麻针比较细,创伤小,还不需要面对把管时血小板水平。)

  ·除非有血小板功能不良造成的明显临床出血征象,血小板大于10万做椎管内镇痛或麻醉,几乎没有争议。

  ·在血小板小于5万的产妇,在不输血小板的情况下,没有医生会选择椎管内镇痛或麻醉。

  ·血小板5万-10万是个争议的区间。比较保守的,会选择血小板7.5万做为腰麻,大于10万做硬膜外。不少麻醉医生会在5万以上做腰麻,7.5万做硬膜外。

  还需要清楚的是,产程中血小板计数是动态变化的,子痫前期患者尤其如此。西北大学普林蒂斯妇女医院有个规定,这类病人需要以操作前4小时的血小板计数为准,除非以前查过的血小板计数没有波动。

  从医疗纠纷角度,如果所在医院或地区有明确的规定,建议在没有重大临床利弊平衡的情况下,以遵循这些规定为妥。比如,困难气道产妇血小板7.5万,尽管规定血小板必须在8万以上,选用腰麻也许更有利于母婴。这就是权衡产妇全麻和区域麻醉的利弊。

  Question2:椎管内麻醉术前只有一血常规,没有凝血功能检查,是否能做椎管内穿刺。基层医院通常剖腹产术前只有这么一个血常规的

  答:如果基层医院也能做到对孕产妇的定期产前检查,对于没有妊高症或其它疾病,病史体检没有出血异常的,是 不需要常规做凝血功能检查的。如果有血红蛋白基础值,就可以了。没有必要常规做凝血功能检查。但是如果基层医院由于某些因素,不能保障对孕产妇的定期随访 /产前检查,那就需要基层医生更加仔细地咨询相关病史/家族史等,根据具体情况,做出临床判断。

  Question3:分娩镇痛前,根据《美国麻醉医师学会产科麻醉指南》,凡无出凝血功能障碍等疾病史者不常规检测凝血功能;而中国现行标准,产妇往往需要常规检测凝血功能。我们应该按照哪个标准办事?

  答:通常,临床指南只是指定一个方向,不会对日常临床工作加以限制。美国的这个指南建议"血小板计数还没有 呈现对椎管内麻醉并发症预测的作用。 麻醉医生是否检查血小板应该个体化,应该根据病人的病史、体检、和其他临床征象决定。美国的指南主要针对人群是定期产前检查的健康孕产妇。这些产妇的常规 血小板计数是没有必要的。

  从医疗纠纷角度,如果有当地的指南或细则,理应准循。但需要清楚知道,任何临床措施都将面临有效性和效价比的检验。尽管证据确凿,临床指南和临床实践还都需要时间。而且,还应该知道,美国孕妇和中国产妇一样,也不是每个人都去产前检查的。

  其他的凝血检查(如,血浆凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间,国际标准化比值,和纤维蛋白原)在美国这份指南中没有提及,日常工作中,和血小板计数的规则一样,不是常规检查。使用抗凝剂的病人,则按照上述表格内的细则对照实行。


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