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产妇生理性变化对麻醉医生的挑战

发布时间:2015-01-27 09:24 | 访问量:次 | 来源:中国妇产科网

问1:产科病人的误吸几率比一般病人高吗?

  答:怀孕早期,孕妇的食道下端括约肌张力就减弱了(导致返酸)。食道蠕动减慢、食物经过肠道的时间延长(导致腹胀)。随着孕期延长,子宫增大, 胃被推上移,变成横位。这些变化都是以往认为孕妇误吸的几率比一般人高的原因。但是,造成误吸的原因很多,以上所说的孕期解剖、生理变化不一定会造成误 吸。

  孕妇的食道返流比一般人多,但返酸的症状到妊娠中晚期才变得明显。返酸的发生率随着孕期延长而增高。怀孕前为14%,孕初期为22%,孕中期为39%,孕后期为72%。一般人群中,维吾尔族返酸的人为35%,比汉族人28%更多。

  问2:反胃就会误吸吗?

  答:胃返流与肺误吸是两回事。但反胃是误吸的必要条件,胃反流量足够大,返流物反流到咽喉部才能发生误吸。胃反流量的多少和胃残余量(及胃内压力)有关。

  问3:多少胃残余量可以造成全麻下误吸呢?

  答:动物试验显示,需要21毫升/公斤体重。人类试验证实,胃残余量200毫升可以造成全麻下误吸,远远大于传统教学的25毫升或0.4毫升 /公斤体重。正常人的胃残余量是0.4-0.5毫升/公斤体重,也接近或大于25毫升。而误吸的发生率在普通病人中并不常见,1993年的报告是 0.03%。

  问4:孕妇的胃残余量和胃酸度与正常非孕妇的一样吗?

  答:研究显示一样。影响胃残余量的一个重要因素是胃排空,胃排空时间慢,胃内容物就多。也就容易返流到咽喉部造成误吸。利用电阻测定法或是超声 测定法,多个试验证实,孕妇和非孕妇的胃排空时间是一样的,甚至肥胖足月孕妇的胃排空时间也不延长。也就是说,一般孕妇不是误吸高危人群。择期剖宫产的孕 妇禁食要求和一般病人是一样的。

  问5:孕妇的胃残余量和产妇一样吗?

  答:孕妇产程一旦开始,胃的排空时间显著延长。如果,把产程开始前的患者称为孕妇,产程开始后的患者称为产妇,那么,产妇被认为是饱胃人群,误吸的几率要比一般病人和孕妇高。

  问6:急诊剖宫产使用硬膜外麻醉时,为什么还要给产妇口服抗酸药?

  答:急诊剖宫产前,一般给病人口服30毫升的枸橼酸钠中和胃酸,又不增加胃容量。还有人同时给胃复安、氢离子泵或H-2受体阻断剂,但这些药至 少需要30分钟才能起效。如果硬膜外麻醉效果不好、手术中麻醉不满意、或是术中出现其他意外时,都需要改全麻。而产妇是误吸高危人群,所以,术前要给抗酸 药,以防万一误吸后胃酸对肺组织的化学损伤。

  问7:为什么产妇过到手术床上的第一件事是把右胯垫高?

  答:怀孕中晚期,由于妊娠子宫对主动脉下腔静脉的压迫,会引起孕妇的"仰卧位低血压综合症",造成胎儿缺氧、胎盘早剥、孕妇脑供血不足、肾血流 下降、尿量减低等并发症。严重时可能造成母胎死亡。临床研究证实,将孕妇右胯垫高15度以上,使子宫左倾有效地减轻了母亲的症状,并使新生儿的阿氏评分提 高,酸中毒降低。所以,怀孕20周以上的孕妇绝对不要仰身平卧。子宫左倾位是缓解"仰卧位低血压综合症",保障母婴安全最简单、有效的方法。

  问8:下腔静脉受压还会造成什么问题?

  答:下腔静脉受压后,压力传到硬膜外间隙使硬膜外静脉丛扩张充血,硬膜外间隙变小,从而使硬膜外注射的局麻药物扩散面广。也就是说,注射同样剂 量的局麻药,孕妇会比非孕妇的麻醉镇痛平面要高。另一个问题,由于硬膜外静脉丛扩张充血,在硬膜外穿刺时,血管内置管和注射的几率增加。所以,要使用试验 剂量,以防血管内注射局麻药毒性的发生。

  问9:全麻诱导时,孕妇呼吸停止后为什么比一般人血氧饱和度下降更快?

  答:这是一个氧储备和氧消耗关系的问题。由于潮气量增加,呼气末储备量(expiratory reserve volume)降低,妊娠子宫上推膈肌挤压肺底部,使得孕妇的功能残气量(FRC),也就是氧储备降低20%。肥胖患者或是术中头低脚高位会使氧储备进一 步降低。同时,由于怀孕期间母体代谢旺盛、呼吸循环系统做功增强、胎儿、子宫、胎盘代谢需要,使得孕妇耗氧量增加30%。氧储备降低,氧消耗增加,孕妇自 然就容易发生低氧血症。所以,全麻诱导前的预吸氧对孕妇来说至关重要。

  问10:为什么孕妇的全麻诱导比一般人要快?

  答:理论上讲,孕妇因为肺泡呼吸过度(alveolar hyperventilation)可以增加吸入麻醉药的肺泡浓度(或肺泡气体分压),加上功能残气量(FRC)降低可以使吸入气体与肺泡内气体浓度尽快 平衡。这些都可以快速弥补麻醉气体在肺泡内被血液的吸收。所以,在全麻吸入诱导时会比一般人快。用静脉诱导时,临床意义不大。但是,孕妇这个特点很容易使 诱导后全麻药用量过度。另外,孕期由于具有镇静作用的孕激素水平是非孕期的20倍,beta 内啡肽也增加,使孕妇吸入麻醉药的"肺泡最低浓度"(MAC)降低30%。这些需要在全麻时考虑,以免造成严重低血压。

  问11:为什么孕妇做手术时尽量采用区域麻醉?

  答:区域麻醉用药单一、剂量小,对胎儿影响较小。对母亲来说,主要是避免可能的困难气道和误吸。孕期由于呼吸道的粘膜充血,可以使气道变窄,而且,易于出血。所以,要尽量避免经鼻气管插管和经鼻放胃管。气管插管要比一般人小一号,比如6或7号气管插管。

  有研究显示,随着孕期增加 Mallampati 评分会增高,随着产程进展,Mallampati 评分也会增高。虽然,Mallampati 评分的单独使用不是预测困难气道的准确方法,但在孕妇人群中 Mallampati 评分预测困难气道比在一般人群中更有价值。Mallampati 评分III级和 IV级的孕妇,困难气道相对危险性分别为7.5和11.3。而且,那些阴道分娩转为剖宫产的患者,这个评分还会变坏,表示上呼吸道因为屏气等,水肿程度变 为严重。

  此外。孕期乳房增大,平卧时乳房位置会影响气管插管的视野。所以,不管剖宫产使用区域麻醉还是全麻,孕妇头部都应该是利于气管插管的最佳位置, 嗅觉位置(sniff position)。如果,术中遇到插管不能,产科病人的特点是不能让病人苏醒,再择期剖宫产或是清醒纤维镜插管。要千方百计地想办法给病人通气换气。在 环状软骨加压下使用面罩或喉罩进行全麻剖宫产是可行的。因为,不能插管、不能通气仍是麻醉相关产妇死亡的主要原因,所以,术前气道评估一定要充分,产科手 术室一定要配备困难气道设备。

  问12:产妇不能插管 - 不能通气的紧急情况和非产妇有什么区别?

  答:非产妇的手术,除非急症,出现不能插管、不能通气的情况下,有可以唤醒病人的选项,并另择期手术。但产妇处于全麻状态,一旦出现这类性命攸关局面,必须有一整套符合当地条件的应急预案。否则,就可能出现母婴双亡的局面。

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