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凶险型前置胎盘植入原位保留:如何判断和产后

发布时间:2015-01-27 09:04 | 访问量:次 | 来源:中国妇产科网

 闪险型前置胎盘是南Chattopadhyay等1993年首次提出并报道其定义为既往有剖宫产史此次妊娠为前置胎盘胎盘附着于原子宫瘢痕切口处常伴有胎盘植入是导致产前产时及产后大出血的主要原冈之一出血凶险并发休克和弥漫性血管内凝 (DIC)等严重并发症临床处理棘手随着现代产科剖宫产率的居高不下凶险型前置胎盘植入的发病率也不断升高研究表明不孕治疗史剖宫产史以及孕妇年龄的增加均是前置胎盘的独立危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损蜕膜形成不良切口处瘢痕愈合不良绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层容易形成前置胎盘及胎盘植入因此凶险型前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%‘~40%并日其发生率随剖官产次数的增加而增加一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的发生率为10%,而2次及2次以上剖宫产后其发生率则高达59.2%。此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原而子宫瘢痕符合此特性加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高,都可能成为凶险型前置胎盘的发病条件。

目前对于闪"政策的开放越来越多的孕产妇有强烈的保留生育能力的要求因此对凶险型前置胎盘植入原位保留的问题备受关注。

 

 

凶险型前置胎盘植入胎盘原位保留后治疗

2.1   深、尤活动性出血,可近胎儿面断留存宫腔内避免强行剥离胎盘因强行剥离胎盘可能导致致命性大出血而危及产妇生命可待其自然排出或者吸密切观察生命体征阴道流血情况监测血HCG血常规及凝血功能情况超声随访胎盘血流情况促进子宫收缩给予抗生素预防感染期待治疗期间应该改善患者的营养状况,尽力纠正贫血,以提高患者对急性出血的耐受程度同时对凶险型前置胎盘的处理需要产科影像科检验科、血库甚至ICU等多学科团队的协作。当基层医院收治凶险型前置胎盘考虑胎盘植入患者时应尽早转诊上级医院。

对于长期期待治疗,子宫内胎盘组织长期残留的患可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘组织切除干净。Hequet等报道了4例胎盘原位保留患者在官腔镜下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期,并有2例成功再次妊娠。虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残留的时间,但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发型子宫内膜炎发生的可能,不适用于胎盘残留面积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。

2.22.2.1  甲氨蝶呤(methotrexateMTX)  目前甲氨蝶呤用于治疗胎盘植入还存在一定的争议。美国妇产科医师协会(AC0G)认为分娩后的滋养层细胞不再分裂,因此使用MTX无效尽管有研究证实保守治疗有效但多数患者使用MTX后仍会因产后出血而行子宫切除尚无足够明确的证据证实MTX用于治疗胎盘植入所致的产后出血有目前甲氨蝶呤的治疗方案主要有以下几种(1)全身给药1 mg/kg单次给药20 mg/d连续5~7 d或序贯疗法(第1357天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射第24.68天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg)根据实验室检测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化,决定是否再次给药。(2)局部给药(刮宫产时)剂量为1 mg/kg单次给药(3)局部给药(超声监护下局部注射)超声引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20 mL(0.9%氯化钠液稀释)多个部位分别注射,共75 mg。若l周后无效可以再次重复。MTX的应用大多数情况下都是经验性用药、习惯性用药,没有标准的用药方案;没有对使用MTX和不使用MTX的效果进行比较评价;而且MTX的全身毒副反应应该受到重视;有学者更倾向于将MTX作为治疗胎盘植入的一种辅助性手段,而并非主要治疗方案。

2.2.2   

盆 腔放射性介入治疗  放射性介入治疗主要用来预防和治疗产时或产后出血,能改善患者结局的常用方法有栓塞、结扎、球囊阻塞等。动脉栓塞术适用于血流动力学稳定的产妇。当出血较 多,考虑子宫或阴道动脉是出血来源时,可行相应的动脉栓塞;不能明确出血来源时可行髂内动脉栓塞。栓塞的材料通常选择明胶海绵,可使血管再通,避免永久性 栓塞。目前尚无单侧和双侧栓寨的前瞻性对比研究,但临床上双侧动脉栓塞应用更广泛。而且目前尚无足够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改善 手术预后。尽管一些研究表明介入治疗能减少出血,但也有报道介入治疗没什么益处甚至可能会带来严重并发症。

2.4  高强度聚焦超声治疗(high intensity focused ultra-sound, HIFU)  HIFU是近年来兴起的一种非侵入性的治疗手段,主要是利用超声波的组织穿透性、方向可控性以及可聚焦性,通过特定的超声波换能装置,使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域,瞬间引起局部高温,从而使病变组织发生凝固性坏死,同时避免了周围正常组织损伤。HIFU消融在妇产科领域应用广泛尤其是对子宫肌瘤的治疗效果显著,在母胎医学中也有一定的应用前景。近年来,我科在国家自然科学基金项目的支持下开展了HIFU技术治疗胎盘植入的基础和临床研究。目前,我们已对22例胎盘植入患者进行了HIFU治疗,全部患者均成功保留了子宫,未出现严重并发症,20例患者治疗后坏死胎盘组织自行排出2例患者行清宫术辅助治疗而且已2例患者再次成功妊娠Zhang报道了HIFU联合载MTX纳米微泡能有效治疗滋养细胞相关疾病。

2. 

治疗前准备  (1)检测血常规等。(2)监测血HCG水平及卵巢内分泌功能。(3)必须行盆腔彩超及MRI增强扫描了解胎盘植入部位面积大小入区域血流灌注情况以及与周围组织的关系。(4)治疗区域皮肤准备、安置尿管、建立静脉通道等。

2.4.3   

治 疗后管理  (1)行盆腔彩超及MRI检查,对比以观察疗效。(2)常规促宫缩。(3)复查血常规、肝肾功能及凝血功能等,并根据血常规结果,决定是否抗感染治疗。 (4) 动态监测血HCG及卵巢内分泌功能。(5)根据胎盘组织排出情况,决定是否行辅助性清官术。(6)生命体征平稳的患者,出院观察随访。

2.4.5   

有 效性评价标准(1)近期:①治疗后立即行彩色多普勒超声提示植入区域血流信号消失或明显减少,MRI 增强扫描提示植入区域无明显强化。②胎盘组织完全排出,彩超提示宫腔内无胎盘组织残留,或残留胎盘组织≤0.5 cm x 0.5 cm。排出胎盘组织送病理检查,镜下证实为凝固性坏死。③血清HCG显著降低或降至正常。④子宫复旧良好,无明显阴道流血,体温及血常规等无异常。(2) 远期:①月经复潮后月经周期、行经天数及月经量与孕前相比无明显异常。②卵巢内分泌功能正常。③生育能力未受明显影响。

然 而,HIFU治疗也存在一些固有的缺陷:(1)超声波能量会随传播距离的增加而衰减,血流也会带走一部分超声能量,当靶组织体积较大、位置较深、组织内部 及周边血供丰富时,治疗效率降低,需要提高辐照能量来增强治疗效果,同时患者短暂疼痛、皮肤烫伤、损伤周围组织的风险也随之增加。(2)HIFU治疗是以 点-线扫描方式进行,部分患者其病灶位于盆腔内,有时由于骨盆遮挡,导致治疗过程中定位困难。(3)剖宫产患者,由于HIFU定位治疗时可能影响子宫下段 及腹部切口的愈合,故需要评估用于剖宫产患者的安全性。(4)穿透性胎盘植入患者,当胎盘组织穿透浆膜层或侵及周围组织时(如膀胱等),可能会增加子宫穿 孔、破裂或膀胱损伤的风险。

       险型前置胎盘植入胎盘原位保留成功的首要指标是保留子宫其次是有无严重的并发症如产后大出血DIC输血治疗败血症等保留的胎盘组织在数周或数月内完全排出或被重吸收阴道流血少血流动力学稳定无严重的并发症恢复正常的月经周期不影响再次妊娠虽然胎盘原位保留治疗可能伴随着残留胎盘组织的吸收会出现一些严重的并发症如继发性的严重感染败血症产后大出血及DIC远期迟发型的子宫内膜炎等但其明显地降低了子宫切除率对于有强烈生育要求的女性胎盘原位保留在保留生育功能方面有明显的优势

凶 险型前置胎盘植入是具有潜在生命危险的严重并发症。但人们对生育要求的提高,对保留子宫的意愿就更加强烈,因此对于产前高度怀疑或诊断为凶险型前置胎盘的 孕妇,应采取多学科团队管理模式,建议在人员、血源充足,设备齐全,具有强有力的抢救措施的医疗机构进行分娩,并且由妇产科、麻醉科、重症医学科、新生儿 科、泌尿科、血液科以及介入放射科等多学科医师共同制定分娩计划,不断完善技术水平,提高胎盘原位保留的成功率,从而降低母儿的发病率及死亡率,改善围产 期结局。

 

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