产后出血

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异常胎盘植入导致大量产后出血该怎么办?

发布时间:2015-12-23 14:31 | 访问量:次 | 来源:丁香园

产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内阴道流血量超过 500 ml,剖宫产失血大于 1000 ml 或红细胞压积减少大于 10%,发病率约 2%,死亡率为 3%。主要诱因为:宫缩乏力、胎盘胎盘残留、胎盘畸形、子宫破裂、会阴或阴道、宫颈裂伤、凝血障碍。胎盘植入的发生率约 1/540-70000,随着剖宫产率增加而不断增长。

异常胎盘植入包括胎盘前置和胎盘植入,产后出血的手术方法包括子宫切除术或子宫血管结扎,但术后丧失生育能力。保守治疗包括:促进宫缩止血、纱布压迫止血、缝合止血及球囊止血、动脉栓塞术。

最近,意大利生物医学及外科研究所的 Alberto 教授等进行了回顾性研究。结果显示,对于异常胎盘植入,子宫动脉栓塞止血迅速,并发症少,且能保留子宫及生育功能,是安全有效的治疗方法,文章最近发表在 JEur Radiol  上。

纳入研究对象包括产前检查提示存在异常胎盘植入的或术中出现重度产后出血需要紧急处理的。共 76 名孕妇产前 MR 或超声检查提示异常胎盘植入。分娩前 2 小时于股动脉处留置血管鞘。共 12 位孕妇因剖宫产术中出现大出血行盆腔动脉栓塞术。首先予以促宫缩止血及手法按摩子宫或纱布压迫止血,无效者予以球囊止血、缝合止血,血流动力学不稳定者(予以补液及血管收缩药物后收缩压低于 90 mmHg 或者心率大于 120 次 / 分)予以血管栓塞术,栓塞成分为明胶海绵。

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图 1. 箭头可见右侧子宫动脉内造影剂渗出,提示活动性出血,黑色箭头提示左侧动脉可见,提示出血也同时来自左侧

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图 2:A. 选择性栓塞左侧子宫动脉;B. 超选择性导管线圈(箭头),血管造影显示子宫动脉已闭塞,注意腹腔内留置的止血纱布可阻碍血管造影可视化(星号);C. 右髂内动脉未见出血;D. 由于持续性出血,使用动脉可吸收明胶海绵线圈栓塞右侧子宫动脉(箭头)

患者平均出血量约 2389 ml,术前 Hb 为 10.77 g/dl,术中降至 6.27 g/dl,平均输注晶体液 3688 ml,输血 1739 ml,12 位产妇接受双侧动脉栓塞,因此共栓塞 24 条动脉:14 条子宫动脉,1 条腹壁下动脉和 9 条髂内动脉前支。产妇术后 24 h 和 72 h 的 Hb 分别为 10.05 g/dl 和 9.9 g/dl,栓塞术平均用时 38 min,术后 8 位出现白细胞升高,5 位出现发热,术后随访未发现卵巢功能损伤,未切除子宫者平均于术后第 4 月月经来潮。

4 例 PAE 对于预防出血及避免子宫切除有效,4 例因子宫收缩乏力和 DIC 需要切除子宫,另外 4 例在子宫切除术后予以栓塞术预防术后出血。总体而言,技术成功率(X 线显示血管内造影剂无外渗或分支动脉被栓塞)为 100%,母婴死亡率为 0%。因此,盆腔血管栓塞术对于胎盘植入是安全可行的,可以有效避免子宫切除术及产后出血,且无并发症,建议分娩时安排介入科团队在场以急诊予以栓塞止血减少围产期死亡。

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