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产房多学科子痫前期临床管理细则

发布时间:2015-03-11 09:37 | 访问量:次 | 来源:中国妇产科网

Ⅰ,目的

 

通过产房各相关临床专业协同努力,系统、全面地提高子痫前期孕产妇的临床医疗质量,减少不必要的子痫前期剖宫产。

 

Ⅱ,相关专业

 

产科医生、麻醉医生、产房护士/助产士,新生儿医生

 

Ⅲ,子痫前期诊断

 

A. 背景材料

 

1) 全世界范围发生率约为7.5% ,中国报道约5%,子痫前期占中国剖宫产的4%,估计因此涉及50万中国产妇/年剖宫产。

 

2) 是中国孕产妇第二位死亡原因。

 

3) 并发症包括:气道水肿、子痫、脑血管意外、肺水肿、肾功能不全、HELLP综合征(肝功能障碍、血小板减少、凝血功能障碍)、胎盘早剥、胎儿生长受限、羊水过少、医源性早产、围产儿死亡。

 

4) 风险因素:年轻初产妇、慢性高血压病、非裔/拉丁裔、高龄、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、子痫前期史、直系亲属子痫前期史、辅助生殖技术受孕。

 

B. 诊断

 

1) 既往血压正常孕妇,孕20周后,两次、间隔4小时以上,收缩压≥ 140 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg者。

 

2) 是否合并蛋白尿:

 

→ 合并蛋白尿

 

●24小时尿蛋白≥300 mg, 或

 

●单次尿蛋白/血肌酐比≥ 0.3,或

 

●不能测定24小时尿蛋白的地方,尿常规:蛋白≥+。

 

→ 没有蛋白尿、新出现的孕妇高血压合并下列征象之一

 

●血小板减少< 100,000/mL

 

●肾功能不全(肌酐> 1.1 mg/dL,或在没有其他肾脏疾病情况下,肌酐加倍)

 

●肝功能异常(酶学是正常值2倍以上)

 

●肺水肿

 

●中枢神经系统和视觉改变

 

Ⅳ,临床处理关键

 

A. 阴道分娩指征

 

阴道分娩应该根据母胎情况综合考虑

 

B. 剖宫产分娩指征

 

1) 子痫前期本身不是剖宫产的指征

 

2) 剖宫产只在母亲或胎儿并发症不能耐受阴道分娩者或其他产科指征。

 

3) 引产失败,或母婴情况急剧恶化没有时间引产。

 

C. 子痫前期产妇椎管内分娩镇痛适应症

 

1) 产妇要求镇痛本身就已经是足够的适应症

 

2) 在没有禁忌症的情况下,子痫前期不是椎管内分娩镇痛或麻醉的禁忌症。

 

3) 子痫前期产妇临产后需要优先考虑留置硬膜外导管,减少在产程中突发事件需要全麻剖宫产的几率,提高母婴安全。在大多数情况下,甚至对没有镇痛需求的子痫前期产妇也可给予置管,特别是血小板低的产妇。

 

D. 椎管内分娩镇痛/麻醉禁忌症(通用在所有产妇)

 

●病人拒绝

 

●颅高压

 

●凝血功能障碍

 

●穿刺点周围感染

 

●败血症

 

●严重低血容量未纠正

 

Ⅴ,实施细则

 

A. 麻醉小组

 

B. 产程管理

 

C. 护理

 

A. 麻醉小组

 

1) 至少一位麻醉医生在产房内

 

2) 麻醉前准备:

 

a) 全面完整的病史体检,特别注意气道水肿、心脏功能、血容量和下腰背部。

 

b) 怀疑HELLP综合征时,实验室检查包括血常规、血小板、肝功能、凝血功能(PT、aPTT、INR, 纤维蛋白原)。其他检查根据病人病史,遵循当班产科医生或麻醉医生的医嘱。

 

3) 椎管内分娩镇痛:

 

a) 子痫前期产妇分娩镇痛优先级高于其他低危产妇,有上面提到的禁忌症例外。

 

b) 椎管内分娩镇痛可以降低并减少因产痛加剧的高血压,稳定血液动力学。

 

c) 谨慎补液,注意平衡静脉和口服液体(美国对这类病人严格禁食禁饮,以防母婴出现意外,即刻剖宫产)的总量。子痫前期孕产妇一方面血容量减少,另一方面又有肺水肿的可能。

 

4) 阴道试产转剖宫产麻醉:

 

a) 最佳方法是采用分娩镇痛的硬膜外导管给予高浓度、手术剂量的局麻药物。

 

b) 腰麻不是子痫前期产妇的禁忌症,有椎管内禁忌者例外。

 

c) 一般来说,应该避免全麻剖宫产。有证据表明,全麻下剖宫产,尤其是子痫前期产妇中,增加母胎/婴围产期并发症。

 

d) 由于时间紧迫,生命体征不稳定需要控制气道,高度怀疑下列椎管内麻醉禁忌症的情况时,应该考虑全麻:

 

●可疑严重胎盘早剥,母婴生命体征不稳定

 

●凝血功能障碍,血小板计数<75,000/mL

 

●严重肺水肿

 

●子痫(在控制子痫以后)

 

●严重胎儿窘迫。

 

5) 麻醉产程管理:

 

麻醉医生需要了解子痫前期产科临床处理和临床转归,重点包括:硫酸镁应用及其毒性、重症高血压、凝血功能障碍、子痫等。持续导尿、动脉导管、中心静脉压、肺动脉导管等侵入性监护、额外的实验室检查、以及药物、补液、输血、气道等麻醉相关介入的合理使用。

 

a) 重度高血压:禁止使用麦角生物碱类宫缩剂,避免采用常规的、含肾上腺素的硬膜外试验剂量。

 

b) 凝血功能障碍:麻醉医生应该发挥自己在这方面的专长。

 

c) 子痫:硫酸镁首选。在硫酸镁一时不能得到,或常规剂量后还没有控制子痫的情况下,选用咪达唑仑控制子痫发作。

 

d) 肺动脉高压。

 

e) 充血性心衰。

 

f) 硫酸镁:是潜在的血管扩张作用,还与肌松剂有协同作用。

 

 

B. 产程管理

 

1) 每天24小时至少一位产科医生产房值班

 

2) 围产期检查:

 

●参照美国妇产科学院2013年“妊娠期高血压"

 

●重度子痫前期或HELLP综合征的孕妇应该住院,34周前给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟、确定是否需要引产、并需要麻醉产前会诊。

 

●产科医生必须及时采集孕产妇的各种信息,与麻醉医生及护士共享,随时交流产程中的各种变化并随病情变化更改诊疗计划。

 

3) 提前引产:

 

a) 母亲方面

 

Ⅰ,轻度子痫前期妊娠大于37周

 

Ⅱ,重度子痫前期或HELLP综合征(在母亲血液动力学相对稳定后):

 

→肝功能恶化:肝酶升高≥正常值2倍

 

→肾功能:新出现肾功能异常或原有的肾功能恶化,不包括蛋白尿的变化

 

→血小板计数≤ 100,000/ mL

 

→持续严重头痛或视觉变化

 

→持续严重上腹部疼痛

 

→难控性严重高血压、肺水肿、子痫、DIC、胎儿死亡等母胎不稳定情况

 

b) 胎儿情况不稳定

 

4) 产程中常用药物建议:

 

a) 重度子痫前期(或新指南成为子痫前期伴有严重临床表现)孕产妇接受硫酸镁以预防或治疗子痫。

 

b) 可以考虑使用硫酸镁:血压≤ 160或/110 mmHg、无症状性子痫前期孕产妇,需要视具体情况而定。

 

c) 在子痫前期孕产妇血压≥160/110 mmHg时,需要紧急静脉途径降压治疗。

 

d) 小于34-0/7周患有重度子痫前期或HELLP综合征孕妇,应该给糖皮质激素防治新生儿肺透明膜病。

 

5) 产后管理:

 

a) 产后24小时硫酸镁预防子痫指征:

 

●产程中使用硫酸镁者

 

●有头痛或视觉改变、新出现的高血压

 

●子痫前期伴有严重产后高血压

 

b) 高血压处理指征:

 

●血压≥ 160 mmHg或/110 mmHg者,属于紧急情况,30分钟内静脉给药降压;

 

●产后持续性高血压≥ 150/100 mmHg,两次测定间隔4-5小时,考虑口服降血压药;

 

●血压监测72小时,7天内门诊回访。

 

C. 护理

 

a) 护士需要床边护理。

 

b) 护士需要成为孕产妇、家属、麻醉医生、以及产科医生交流的桥梁。

 

c) 护士应该协助麻醉医生建立静脉通道,调整体位,监护孕产妇。

 

d) 护士需要按常规协助产科医生,特别注意母婴监护和信息交流。

 

e) 护士在任何情况下都不能随意调整硬膜外药物的用量、浓度、及其泵的开关。

 

 

子痫前期诊治问答

 

问1:2013年的ACOG新标准和旧标准有什么不一样?对指导临床实践有何意义?

 

答:新旧标准有三点最大的区别:

 

1) 蛋白尿不是必须的诊断标准,没有蛋白尿的子痫前期属于非典型的。研究也已经证实,蛋白尿多少和临床结局没有直接关联。

 

2) 蛋白尿不一定需要测定24小时蛋白总量,在特点情况下,可以看单次尿蛋白/血肌酐比值。新规定为紧急情况的临床诊断提供了方便。

 

3) 去除了“轻度子痫前期”的诊断分类,取而代之的是“子痫前期不伴随严重临床表现”。这是避免人们对那些没有严重临床表现的“子痫前期”掉以轻心。事实上,这些患者的积极处理与否直接关系到她们的临床结局。新指南中,还专门在临床处理上做了新的补充,以下为子痫前期伴随的严重临床表现:

 

●血小板减少(< 100,000/mL)

 

●肝功能异常:酶学大于正常值2倍以上,或严重持续性右上腹或上腹部疼痛,治疗不能缓解和/或没有其他原因可以解释者;

 

●进行性肾功能不全:肌酐> 1.1 mg/dL,或在没有其他肾脏疾病情况下,肌酐加倍;

 

●肺水肿;

 

●新近出现的中枢神经系统和视觉改变。

 

问2:妊娠期高血压疾病包括哪些?

 

答:1,慢性高血压病(发生怀孕前或妊娠20周前,产后12周持续性存在)

 

●收缩压≥ 140 mm汞柱,或

 

●舒张压≥ 90 mm汞柱

 

●重度高血压病:收缩压≥160 mm汞柱,或舒张压≥110 mm汞柱

 

2,子痫前期和子痫

 

A.不伴随严重临床表现:

 

●收缩压≥ 140 mm汞柱或舒张压≥ 90 mm汞柱

 

●伴有蛋白尿

 

B.伴随严重临床表现(下列确定项目任意一条):

 

●血小板减少症(< 100,000/mL)

 

●肝功能障碍:酶学大于正常值2倍以上,或严重持续性右上腹或上腹部疼痛,治疗不能缓解和/或没有其他原因可以解释的

 

●进行性肾功能不全:肌酐> 1.1 mg/dL,或在没有其他肾脏疾病情况下,肌酐加倍

 

●肺水肿

 

●新近出现的中枢神经系统和视觉改变

 

3,慢性高血压病伴子痫前期

 

比单纯子痫前期严重,母婴并发症发生率高,临床结局差。

 

4,妊娠期高血压

 

既往没有高血压病史,本次妊娠20周后血压升高,没有蛋白尿

 

问3:什么是子痫前期“死亡三联征”?为什么?

 

答:子痫前期伴严重临床表现/子痫/HELLP综合征为“死亡三联征“,它们增加(不限于)以下情况:

 

●胎盘早剥

 

●肾功能衰竭

 

●肝包膜下血肿/破裂

 

●早产

 

●母婴死亡

 

●再发性子痫前期

 

问4:什么是子痫前期的四大治疗原则?

 

答:1) 选择择期终止妊娠,平衡母婴两者的利弊和临床结局:

 

●“子痫不伴有严重临床表现”:37(0/7)周;

 

●其他在34(0/7)终止妊娠(注意,不是指剖宫产)。

 

2) 预防控制子痫

 

3) 严格控制高血压

 

4) 产后随访:硫酸镁使用到产后24小时;血压监测72小时;情况稳定一周内门诊随访,产后12周随访血压。

 

问5:孕产妇产检血压达160/90 mmHg,需要再等4小时确定第二次血压来诊断子痫前期吗?

 

答:绝对不能等,这已经需要怀疑“子痫前期伴严重临床表现”,更不等待尿液检查结果。必须在10钟内重复确定,30分钟内用上静脉降血压药(详见下面问题)。

 

问6:预防子痫的最佳药物是什么?

 

答:治疗和预防不一定是一回事。麻醉使用的镇静药物可以治疗子痫的发作,但至今为止,最佳的预防和治疗子痫的药物是硫酸镁。2013年美国妇产科学会新指南专门强调了这一问题,提前停用硫酸镁将诱发子痫。剖宫产过程中不应中断硫酸镁微泵,直到产后24小时。研究统计还发现,硫酸镁可以减少58%母亲子痫发生率,33%的胎盘早剥发生率,从而可能降低母亲的死亡率。

 

问7:硫酸镁预防子痫前期的方案是什么?

 

答:起始剂量4-6 g,溶于生理盐水50-100 ml中,20分钟以上静脉滴注完,继之2 g/小时微泵,持续24小时。并需要严密观察硫酸镁的毒性表现。然后对母胎情况进行评估,决定适时终止妊娠。若暂时不需要终止妊娠,可停止硫酸镁并密切观察。若血压在稳定后再次升高,表明病情恶化,需要终止妊娠。美国妇产科学会和美国母胎医学会不主张使用美国FDA的建议。产前使用硫酸镁的,硫酸镁持续使用到产后24小时。总共时间请参看美国妇产科学会专项硫酸镁使用规定。

 

问8:硫酸镁用于预防子痫,对胎儿有什么不良影响吗?

 

答:有可能引起出生后肌力一过性减弱,但不引起远期不良的临床结局。虽然,下面的内容也许偏离了正题,但从目前以下的研究和实践中可以看到硫酸镁对新生儿的作用。2008年新英格兰杂志发表了美国母胎医学协作网的研究结果:产前使用硫酸镁可减少小儿脑瘫发生率。这一出人意料的结果,被后来很多其他研究所证实。虽然,还不知道作用机理,但Corchrane荟萃分析确定了这不是一个偶然发现。并且,多个研究通过5分钟阿氏评分和小儿出生后需要呼吸支持比例为临床结局,母亲使用规定剂量的硫酸镁没有造成大家所担心的小孩呼吸肌力减弱问题。

 

新指南要求子痫前期胎龄<32周的需要使用硫酸镁预防小儿脑瘫, 方案与预防子痫相同。

 

问9:产程中或剖宫产术中持续使用硫酸镁会影响产后子宫收缩导致产后出血吗?

 

答:虽然对产后子宫收缩可能有一定的影响,但可以通过应用有效的子宫收缩药物对抗。必要时应用硫酸镁的利大于弊。

 

问10:硫酸镁有血管扩张作用,是否可以作为降压药控制子痫前期的高血压?

 

答:不能当作降血压药物使用。建议采用的药物包括:拉贝洛尔和肼苯达嗪,还可以用钙离子拮抗剂硝苯地平。

 

问11:为什么子痫前期产妇的收缩压大于160 mmHg,产科医生或/和麻醉医生被传呼到病床前?

 

答:产科医生和产科麻醉医生作为产房的重症监护医生,对这类病人有义不容辞的责任。美国妇产科学会新指南强调,产妇收缩压160 mmHg,或舒张压110 mmHg以上,持续15分钟,必须尽快通知医生,紧急处理。首选拉贝洛尔和肼苯达嗪,静脉推注初始剂量10分钟后,血压没有到达控制标准以下,加倍首次剂量。中国行细则规定了在发现后30分钟内,控制血压。

 

问12:收缩压160 mmHg经常见到,为什么这事听起来这么严重,需要那么兴师动众?

 

答:是的。很少见到专业组织如此明确地把时间,药物选择,重复时间写入指南。因为这增加脑血管意外危险。英国2/3产妇死于脑血管意外(87%为出血性)。下面是一位英国产妇尸解图像。美国90%的子痫前期死于脑血管意外。美国密西西比州死于子痫前期的24例产妇,23位收缩压仅高于160 mmHg,另一位为155 mmHg。舒张压高于110 mmHg的却只有3位。2015年新英格兰杂志发表,加拿大多中心987位产妇随机对照分组严格血压控制的研究,虽然没有发现太多出乎意料的结果,单有可以肯定,谨慎小心严格血压控制并没有造成胎儿不利的影响。

 

由于病情危急,时间紧迫,美国加利福尼州已经建议使用子痫前期专用药箱,以应对这一紧急事件。

 

问13:产妇在血压超过收缩压160 mmHg,舒张压110 mmHg时,需要紧急处理,对胎儿需要做什么?

 

答:需要连续实时监测胎心。

 

问14:发生HELLP综合症,血小板计数低于100,000/mL,能做分娩镇痛吗?

 

答:至今没有研究能够提供椎管内麻醉镇痛的血小板安全临界值,美国麻醉医师学会也没有给出任何安全值。需要明确的是,血小板计数不能代表血小板功能。最关键的是:动态观察血小板计数的趋势。临床实践中,美国麻醉医生大多对75,000/mL以上做硬膜外置管,50,000/mL以上做腰麻不会有异议。

 

问15:可不可以输血小板后,做分娩镇痛?

 

答:不应因为要做分娩镇痛而输血小板。一项医学的干预需要权衡利弊。输血小板或其他血制品,在50年以后仍旧可以在患者体内找到献血者的踪迹。避免输血制品不仅节约了血源,对年轻产妇将来的免疫系统也是一个重要的问题。

 

问16:可不可以输血小板后,做椎管内麻醉下剖宫产?

 

答:如果血小板计数在50,000/mL以下,一般产科医生需要给血小板后,再行剖宫产。在这种情况下,如果在输血小板的同时,开始做椎管内麻醉,也许是一个选择。因为这类产妇的全麻下剖宫产的并发症高。当然,这需要产科和麻醉医生的交流,因人而异。

 

问17:HELLP病人正在引产中,每4小时监测发现血小板进行性下降,最近一次血小板为76,000/mL(如果麻醉医生选择75,000/mL作为下限),还没有规律宫缩,可以马上放硬膜外导管,还是等待出现规律宫缩?

 

答:可马上放置硬膜外导管。超前置管就是针对阴道分娩转剖宫产的高危产妇。很多产科医生还希望在产妇引产前就硬膜外置管,避免这类产妇宫缩启动后疼痛剧烈,麻醉科医生另有任务,不能及时分娩镇痛。更关键的是,血小板计数进行性下降是临床一个非常重要的征象,病人需要尽快终止妊娠,甚至在胎儿出现异常时行紧急剖宫产。在送检血小板后4小时内,超前放置硬膜外导管,也避免了因为血小板计数的继续下降所出现的纠结,更将为母婴安全起到非常大的作用。

 

问18:子痫前期产妇需要剖宫产,使用腰麻还是硬膜外麻醉好?

 

答:以前一直有一种说法,腰麻血压下降过快,可能造成不必要的母婴安全问题。大量的随机分组研究发现,腰麻并没有出现想象中的问题,已经成为子痫前期产妇的首选麻醉手段。

 

问19:子痫前期是剖宫产的指征吗?

 

答:子痫前期本身并不是剖宫产的指征。处理子痫前期中,经常由于疾病的严重性和胎儿的情况,需要及时通过引产终止妊娠。若引产失败或引产过程中出现危及母婴生命的临床征象,需要即刻终止妊娠,此时应采取剖宫产。

 

问20:子痫前期有哪两型?表现形式和预后有什么不一样?

 

答:早发型和晚发型两类。可能发病机理不一样,区别如下:

 

问21:子痫前期危险因素有哪些?临床上怎么运用概念?

 

答:年轻初产妇、高血压病、非裔/拉丁裔、高龄、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、子痫家族史、辅助生殖技术受孕等。了解这些因素,更多的是希望能够知道,早期诊断,减少发生率。

 

美国妇产科学会建议:1) 有<34周子痫前期的孕妇,2) 有两次以上子痫前期的孕妇,妊娠早期(12周左右)使用阿司匹林60-80 mg/天。3万产妇荟萃分析发现,使用阿司匹林可以减少子痫前期近50%的再发风险。

 

在哪些药物或食物能有效的预防或减轻子痫前期母婴并发症率的研究方面,没有发现维生素C,维生素E, 或低盐食物能起作用。

 

问22:如何进行科普?

 

答:美国有专门的病人自己组织起来的团体宣教。

 

 

问23:我们如何展望未来子痫前期的临床处理方法?

 

答:人们所期望有个在妊娠早期准确预测出子痫前期的模型,又能使用上能有效预防或减少子痫前期发生率的临床措施,因为这一疾病患者的未来心血管并发症发生率比普通产妇高8倍。

 

哈佛大学BID医院采用了几种模型预测,也取得了长足的进展,但至今还没有证实它们的临床意义,还没有在临床上开展。

 

人们还期望入院时能使用一个准确预测子痫前期母婴并发症的模型,帮助指导什么时候终止妊娠。加拿大产科医生多中心基于2063名子痫前期产妇的母婴并发症发生率建立的Fullpiers预测模型,取得了非常可喜的进步。但至今没有其他研究小组论证,也没有被美国妇产科学会新指南所推荐。

 

这一模型的AUC=0.88,可以在

http://piers.cfri.ca/PIERSCalculatorH.aspx免费试用。

胡灵群医生 供稿;

昆明医科大学第一附属医院妇产科主任 马润玫教授、湖南省妇幼保健院妇产科 唐雅兵主任、湖南省妇幼保健院妇产科主任 游一平教授 审稿;

胡灵群医生、美国威斯康星北极光医疗集团密尔沃基西奈医学中心母胎医学专科 陈凯医生 主审

来源:无痛分娩中国行

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