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2015中国现代化产房年

发布时间:2015-03-09 09:38 | 访问量:次 | 来源:无痛分娩中国行

作者:段涛(上海市第一妇婴保健院)

 

中国现代理想产房规范

 

现代化产房构成

A,产房硬件设施:家化单间产房+产科手术中心

 

B,多学科团队医疗体系: 重症监护管理

 

C,医疗自我完善体系

 

 

多学科团队医疗体系

 

Ⅰ 医护人员

● 产科医生24小时进驻产房

 

● 麻醉医生24小时进驻产房/值班

 

● 新生儿医生24小时医院值班

 

● 助产士24小时值班

 

● 产房/手术室护士配备

 

● ICU人员根据情况

 

Ⅱ 团队医疗

● 职业规范-工作条例:各专业采用职业规范和工作条例。包括交接班、查房、操作前准备等。个人必须严格执行条例,杜绝跨越权限。条例落实到医疗质量控制和奖惩制度中。杜绝医疗事故苗头。

 

● 医疗等级制度:严格实行下级服从上级医生、会诊医生服从主管医生、护士服从医生的医疗等级制度。对临床处理有困惑疑虑的,必须沟通解决,严禁采取各种形式(比如故意拖延等)的拒绝执行医嘱事件。不同意见不能及时解决的,执行后在医院医务科备案,或按下述的医疗纠纷备案制处理。类似反复出现的事件,充分利用集体的智慧,通过继续教育或院外资源解决困惑。

 

● 产房信息交流体系:

 

○ 产房集体交班制:一天二次早晚班交班

 

○ 信息交流平台:产房指定区域,产妇信息多学科更新。从目前的黑板等手写形式,过渡到类似无痛分娩中国行的“苗圃系统”计算机结构化病案系统。避免团队医疗中信息交流不畅这一致命的问题。

 

○ 产房警报系统:产房的细则都是多学科的。尤其是下面细则中的5分钟即刻剖宫产细则、产后大出血抢救细则、产妇心跳骤停复苏细则、胎儿宫内窘迫复苏细则、肩难产细则,随时随刻依赖警报系统。根据当地资源,可以通过手机、专用产房其他无线通讯、产房广播、声光控制系统实现。并且,需要对设备工作状态、电池、灾难等一系列不确定因素的考量,采用双系统、备用系统、交接班后的通讯常规测试。

 

Ⅲ 临床细则(针对所有产科-麻醉-新生儿-助产专业)

● 紧急事件

 

○ 5分钟即刻剖宫产细则

 

○ 产后大出血抢救细则

 

○ 产妇心跳骤停复苏细则

 

○ 胎儿宫内窘迫复苏细则

 

○ 肩难产细则

 

○ 产后清宫术细则

 

● 产程停滞

 

○ 剖宫产分级实施细则

 

○ 胎头吸引术细则

 

○ 产钳术实施细则

 

○ 会阴侧切实施细则

 

● 高危产妇

 

○ 高危产妇多学科会诊/门诊细则

 

○ 疤痕子宫试产细则

 

○ 妊娠期高血压综合征分娩细则

 

○ 外倒转术细则

 

○ 子宫环扎术细则

 

● 麻醉镇痛

 

○ 椎管内分娩镇痛实施细则

 

○ 剖宫产麻醉细则

 

○ 产房操作麻醉细则(外倒转、环扎、产钳、侧切、清宫等)

 

● 新生儿科

 

○ 新生儿常规处理细则

 

○ 生儿窒息复苏细则

 

医疗自我完善体系

 

● 产后随访制:

 

跟踪产妇的满意度、并发症等,并及时亡羊补牢。

 

● 报表分析制:

 

产房各种报表的定期分析,监测主要临床指标的趋势,及时调整临床规范,宏观控制临床结局。其中包括新实施细则的执行力度监测。

 

● 医疗质量控制委员会:

 

是以母婴结局和医疗纠纷为线索的,对事不对人的、多学科的、以杜绝类似事件及其事故苗头再发生为目标的,以改进患者满意度、减少并发症和死亡率、提高效率为宗旨的医疗管理体系。

 

● 并发症死亡病例讨论制:

 

是医疗质量控制委员会主持的、定期(每月)进行的对产房内死亡率、并发症率的讨论。用实例让同事们共同吸取经验教训,而不是针对当事人的。

 

● 医疗赔赏共同负责制:

 

建议医疗纠纷赔偿由医院、科室、个人共同负责制,从体系上鼓励规范医疗,鼓励遵守不伤害病人的医德准则。对于遵守规范而造成的意外医疗事件,按具体情况减免个人赔偿。充分了解任何医疗介入的两面性,鼓励按循证医学为主导的、权衡利弊的医疗思维,提倡用最小的代价(包括费用、时间、毒副反应等)换取最大医疗效应的医疗效率模式,走出商业效益模式的怪圈。

 

● 医疗纠纷备案制:

 

对出现的意外医疗事件,实行24小时内向院内专人或医院委托律师自报的制度。为鼓励当事人自报,该制度独立于医疗质控委员会之外,享有绝对的医疗保密、不和奖金挂钩等一系列措施。其目的是系统、妥善处理医疗赔偿,帮助医院完善应对医闹、医暴的能力,保护医护人员人身安全,避免不必要的人员、财产损失,维护正常医疗秩序。

 

● 专项技术培训演练制:

 

提倡以改善临床结局为最终目的的医学继续教育,以防浪费有限的资源。临床结局总体上包括:并发症、死亡率、医疗效率(床位周转率、入住ICU时间、住院时间等)、病人满意度。根据教学的内容,常用有效的教学方法有:模拟人培训、教学演练、疑难病例讨论、集体查房、床边实时教学、讲习班等。专项技术培训演练是临床细则贯彻执行的一个必须步骤。

 

产房硬件设施

 

Ⅰ 家化单间产房

● 三产程一体化、有单独卫生间淋浴设施、允许不超过3人陪客陪同的家化单间产房。以适应当今提倡的人文关怀、保护个人隐私、避免院内交叉感染等,迎合文化、文明、医疗的需要。

 

● 有条件改建的产房,应尽早制定改建计划,满足这一需要。

 

● 没有改建条件的产房,必须尽可能满足个人隐私和避免院内交叉感染。

 

Ⅱ 产科手术中心:产房必须具有应对不测事件的运作机制,能完成5分钟即刻剖宫产

● 新建产房过渡到产房手术室一体化,整合医疗资源,有利于产科麻醉作为现代产房的一个组成部分,从而实现产房安全的飞跃发展。

 

● 想尽一切办法满足至少一间在产房区域的即刻剖宫产手术室。

 

● 没有条件的地方,必须具有适合麻醉-产科-护理等一应俱全的产床边即刻剖宫产所需的、可移动手术麻醉器械和设备。包括麻醉工作台/车(含药品、器械等)。

 

● 现代产房的更多图片见:http://photo.zhulong.com/proj/detail31221.html

 

Ⅲ 重危监护管理(ICU)

● 建立起以三级医疗机构的成人ICU和三类A级医院NICU为中心的病人转运、会诊制度和流程。

 

Ⅳ 仪器设备配置

● 母亲血液动力学监护设备,保证循环-通气-氧合三大基本监护

 

● 胎心宫缩监护记录设备,满足高危产妇的实时监护

 

● 产房手术室全套(不低于常规手术室配置)

 

● 移动超声设备、常规产钳和胎吸器械包、剖宫产器械包、子宫全切器械包

 

● 困难气道车、分娩镇痛车

 

● 新生儿常规处理包、新生儿复苏包

 

● 产房多学科、多层次的信息交换系统(比如,无痛分娩中国行的苗圃系统),以及传呼通讯系统

 

● 产后大出血抢救设备:

 

○ 管道车(周围静脉、中心静脉、肺动脉导管等)

 

○ 加压加热输血设备(Hotline,Level One,Belmont? Rapid Infuser)

 

○ 加热毯

 

○ 产房存储有2-4单位O型Rh(-)血的冷藏冰箱

 

○ 建立自体血回收装置,减少高危产后大出血产妇的异体输血

 


 

问1:现代产房的中心思想是什么?

 

答:现代产房的中心思想就是现代医学的中心思想,即以病人为中心,也可以解读为以病人的安全和满意为第一。这是很多医院的宗旨。

 

问2:产房里的团队除了传统上的助产士和产科医生以外,还需要包括哪些医生?

 

:应该还有麻醉医生和新生儿科医生。前者应该24小时驻扎在产房里,负责解决包括产痛在内的所有产妇的生命体征,从而解决产科领域的危急重症这个重大难题。新生儿科医生应该是24小时在医院值班。这并不意味着产房的主人们没事可干,而是让他们更专注于自己拿手的知识和技能,把自己的事做得更极致。

 

从起源来看,其实全部来自产科或产房,更确切地说是围绕着产妇这个主题。产科麻醉的先驱是英国产科医生Sir James Young Simpson,新生儿科的先驱是美国哥伦比亚大学产科麻醉医生Virginia Apgar。随着医学的发展,新兴亚专科不断地出现,这是时代发展的趋势。

 

问3:现代产房其他人员都基本可以解决,只需要合理安置就行,最难的是麻醉进产房一事。我们怎样才能养活这些麻醉医生从而让他们安心在产房工作?

 

 

: 每个国家的医疗体系都有这样和那样的问题,归根结底是因为医疗必须不能和商品等同,但又不能亏钱。寻找一个平衡点是件非常困难的事。

 

值得欣慰的是,在中国,麻醉24小时进驻产房并不存在这一问题。根据中国行温州医科大学第二附属医院的自然临床试验发现,分娩镇痛在50%以后,整个麻醉部分的收益可以养活7名麻醉医生(包括工资、奖金、福利),而实际上仅需要4名麻醉医生(当时他们采用3名)。同期产科相关科室和全院效益分别增加到了82%和32%,成为医院的大赢家。与此同时,手术有关的收益却明显下降了,产妇平均支付也减少了,从而出现了非常难得的多赢模式。不仅如此,从2014年武汉中国母胎医学会议上也传出消息:石家庄妇产医院年平均产妇医疗赔偿费用下降了近10倍。

 

我们必须清楚地认识到,这一切都需要50%的规模效益,从0到50%的运作中有很多的行政工作需要落实。河北省威县人民医院,仅用了6个月时间就完成了年分娩量近万人的80%的分娩镇痛率,让世人刮目相看。

 

安心在产房工作当然还包括专业技能的发展。产科麻醉是多学科知识技能的融合。自身的发展会随着麻醉医生对产科麻醉实际工作的深入了解而发展,通过发现很多未知问题来开拓完善自己的专业特长。从系统运作上,西北大学采用了双学科特长的办法,从事产科麻醉专业的人员兼有其他亚专业特长。在中国现阶段,可以让有其他专业特长并对产科麻醉有兴趣的麻醉医生来兼任。

 

问4:如果很多产妇同时要求分娩镇痛,一个人无法应对怎么办?万一打不进硬膜外怎么办?

 

:为了尽快尽可能地减轻产妇痛苦,麻醉组采取了一系列临床和行政措施,使得凡事在先、后续方案在握。

 

产妇一到产房,马上采集病史、体检,确定是否还需要凝血功能等额外实验室的检测,并签署病人知情同意书。只要产妇要求、产程已经启动、没有禁忌症,不管宫口开多少,立刻开始分娩镇痛。常规尽量采用腰硬联合镇痛,让产妇在成功硬膜外置管后5分钟左右镇痛,而不是等上20多分钟的单纯硬膜外镇痛。

 

如果同时出现多个分娩镇痛的,在要求分娩镇痛后30分钟内完成不了的,可请其他医生或上级医生协助。产科护士也可越级找麻醉主治医生,要求他们亲自做操作。住院医生在3次进针不能解决问题的情况下,必须报告上级医生。更为重要的是,必须给有可能转为剖宫产的产妇先做,以避免不必要的气道和全麻操作等问题。这种纵向的、上下级配合制度贯穿于日常临床事务中。

 

问5:多学科、多人在一个产房里,会不会出现太多的扯皮问题?出现意见分歧时,到底该听谁的?

 

:如果没有明确的职责范围,没有明确的分工负责、规章制度和临床流程,扯皮是难免的。已经证明采用以往的模式,根本无法适应产房内变化多、变化快的需要。在紧急情况下,比如需要实施濒死期剖宫产、即刻剖宫产时,如果没有团队的配合,将比登天还要难。

 

如何面对恶劣的医疗环境,建立一个目标明确、团队合作并能改善临床结局的现代化产房体系是摆在大家面前的重大课题。

 

首先,各专业必须有非常明确的职责,各种规范细则必须兼顾发挥各学科的专长,经过多学科共同讨论决定。遇到意见分歧时,遵循以病人为中心的目标来进行思维,一切便可迎刃而解。事后,针对出现的问题或漏洞,根据需要,完善已有的细则或制定新的细则。

 

中国行希望把美国同行制定的这些医疗文件与中国的实际情况相结合,提供给国内同行一整套产房的“软件”系统,让大家有个更高的制高点,从而加快中国产房现代化的进程。

 

问6:现代产房会出现什么问题或者副作用?

 

:多学科产房运作或者说现代产房运作中一个反复出现的问题就是信息交流不畅问题,经常出现脱节,造成产妇临床险情。对2011年美国产科医疗诉讼案分析发现,最常见的三大原因依次为:诊断、治疗、信息交流不畅。

 

而交流不通畅是可以避免的,下面的团队培训结果也证明了这一点。经培训后,产妇的临床结局得以改善。

 

上面只是两个例子。如果通过谷歌学术搜寻“miscommunication in labor and delivery”会出现11万条结果。在设计、建造现代产房中,切忌忘了前人的经验教训,对这一问题要有足够的重视。

 

问7:在五分钟即刻剖宫产、胎儿宫内复苏中,最慢、最难解决的是医护人员能否立刻到位的问题,那么如何解决这一问题呢?

 

:这一问题在各个中国行站点的实施过程中都比较突出。也有的只是因为在传统产房的小空间里,这个问题还没有凸显出来。在美国的大多数医院产房里,都采用一键或/和一号制来解决这个问题。

 

每个家化产房里都有一个红色警报钮,一按便会让值班的、各学科的专职人员收到一个短信:xxx号产房,Emergency 或 Assessment。

 

西北大学医院还用一号制(55555),通知全院紧急抢救小组。专用BP机上会显示:xxx号病房,xxx事。

 

问8:对中国行的"产房苗圃系统"一直比较好奇,这个系统对中国产房现代化建设会有什么帮助?

 

:产房通信设备不仅是交流中快捷的一部分,还需要完整的、正式的、一整套的医疗记录,包括病历记录、产程记录、实验室报告、麻醉记录、产后随访记录、医疗质控记录等,并且兼有产房一览表、产房预警、病历的简要实时显示功能,包括病人的姓名、房间、护士、护士的电话、产科医生、产程、宫口、先露、胎位、羊膜、羊水、麻醉镇痛状态、产科特殊情况等一系列信息,还有产妇的胎心和宫缩动态图。这些信息从预检室到待产分娩室、手术室的计算机荧幕上以及所有的办公室里的多个50英寸平板显示器上都能实时显示。

 

在美国的医疗法律诉讼中,对产妇病史了解得不详细是一个很突出的问题,而电子病历查阅不方便也是一个事实。让病人的主要病史、实验室数据实时显示,则解决了这一系统问题,并且也充分利用了电子病历的优势。除此以外,每天还有两次产科、麻醉科、护士的碰头会,从而保证各个级别的医护人员纵横各方面都没有信息盲点。

 

总之,过去的、现在的、新的、滚动的信息的获得和传送,将有助于制定全面完整的计划,简单地说,就是把急诊变成了“择期”,充分体现了预见性医学模式。

 

中国行的“产房苗圃系统”是综合了现有西北大学普伦蒂斯产房的多项系统,自主研发的,意在给国人一个“眼见为实”的感受。

 

问9:西北大学普伦蒂斯妇女医院的质量控制是如何进行的?

 

:主要由病人随访制+高危病人抽查制+死亡/并发症病人讨论制组成。

 

1) 病人随访制:每天都有住院医生去病房随访,了解产科病人麻醉后的感受和神经系统并发症,以便及时发现能够解决的紧急情况,不延误临床介入的时机,如血肿、中枢神经系统感染等;对普通的周围神经麻痹,明确诊断,寻求康复医生的会诊和恢复;对常见的头痛,进行严格的诊断和鉴别诊断,如果诊断为硬膜穿破后头痛的,则实施规范化处理。

 

2) 高危病人抽查制:医院质量控制委员会在既往的质控中,经统计发现70岁以上、急诊、体外循环、人工低体温、人工控制性低血压、特殊体位等病人容易出现问题。专责人员会仔细查看这类病人病历,如果发现和麻醉有关的问题,那么会让相关人员书面陈述当时的经历,委员会综合了具体情况后,会把所涉及的临床问题归纳成:大多数同行会认同的做法、一半人会认同、和大多数不认同的做法这三种情况,其中后两种情况会在医院和科室主任处备案,多发性事件会影响到相关人员的医院行医许可。

 

3) 死亡/并发症讨论制:科内每两个月一次死亡和并发症大讨论,将问题全面展开,以期教育大家,防止再次发生类似事件。如果是系统问题或系统规范可以解决的,相关人员会组成临时委员会,制定相应的措施,并且以行政手段贯彻执行。一切本着解决问题为目的,这些病例中的当事医护人员实行匿名制。

 

问10:出现新的临床细则,医院是如何操作的?

 

:产房有专职的护理教学主管护士,负责新员工的培训和新临床细则的教育,并帮助实施和监控。对新临床细则,通过专人专项负责制和国人的经济利益挂钩法来实施。

 

一些需要反复加强的项目,比如产科大出血细则,每隔两年就需要重新考核一次。

 

问11:西北大学纪念医院是如何应对医疗诉讼(Risk Management)问题的?

 

:减少医疗诉讼也开始采用“预见性模式”。鼓励自报意外的临床事件,口述具体情况,医院律师记录备案,并展开必要的相关医护人员调查。这个完全独立于质控外的系统,和质量控制委员会互不通气,以保证隐私。医院律师还会具体指导如何应对各种情况,如说话场合、讲话内容、能否讨论等各种细节。医院律师委员会还会分门别类地将这些病例归档,对那些极有可能医疗诉讼的病例,采取针对性的措施,尽一切努力来减少诉讼和赔偿金额。

 

问12:经常提到普伦蒂斯妇女医院,能不能大致介绍一下?

 

:普伦蒂斯妇女医院作为西北纪念医院集团下的一部分,已在2007年10月20日移至100万平方英尺的新院址。新院的设计突出了“病人第一”的办院方针,以病人的满意度和医疗安全性为准绳。它是一个专为女性精心设计、极其人性化、极其周到的、美国软硬件最先进的、开创了新纪元的妇女医院(美国的医院通常不包括门诊)。本着一切为病人着想的宗旨,提供最舒适方便的医疗环境,运用全新的医疗设备和技术以及最好的医疗保健专业人员,从孕期保健、产科到妇科和更年期骨健康、乳房外科、整形外科等,为女性所有生命阶段的医疗健康和幸福问题提供最全面、最高质量的医疗服务,从而满足她们的特殊需求;院内有礼品店、咖啡馆、24小时开放的餐厅,还有专门的母乳喂养室和吸奶器;医院的病人图书馆(兼有孕妇学校的功能)提供各种专题讲座、科普和专业图书、视频音频以及模具教学;病房内提供有免费高清大屏幕LCD电视、BOSE音箱、无线上网功能,除各个热门有线电视频道外,还设有专门的常见医疗问题科教片、带有美丽风景画面的音乐频道、24小时餐厅的菜谱和点菜频道。为病人营造了一个温馨的、家庭般的、人性化的医疗环境。

 

院内设有10个普通手术间和30间单间复苏室,担负着除产科以外的所有各外科专业的手术,2009年手术量为6,122人次。医院的三楼是一个最现代化、能容纳1000人的会议中心。普伦蒂斯妇女医院的产房由36个家庭式单间产房和4个产科手术室组成。

 

胡灵群医生 供稿;

中国医科大学航空总医院(北京)产科主任 蔡贞玉副教授;哈佛医学院教学医院BIDMC产科麻醉 李韵平医生;俄亥俄州立大学医学院麻醉科 夏云医生;德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉培训部主任 陶为科医生;美国塔夫茨大学医学中心麻醉科 赵培山医生 审稿;

胡灵群医生 主审;

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