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先兆子痫常见复发因素及治疗指南

发布时间:2015-03-06 10:41 | 访问量:次 | 来源:丁香园妇产时间

不管在发达国家还是发展中国家,子痫前期都是孕产妇、围产儿发病和死亡的常见原因。子痫前期属于妊娠期高血压疾病,是常见的产科并发症。

 

近数十年来,孕产妇的特点发生了变化,如生育年龄增长、超重等。这些因素会使孕产妇患妊娠期高血压疾病的风险增加。

 

据报道,子痫前期在未经产的孕妇中大约占 5%-10%。然而,既往妊娠有先兆子痫病史的孕产妇再次妊娠,这被认为是复发的风险因素。

 

然而,有关先兆子痫的复发率和风险的预测因素仍然存在争议,尤其是先兆子痫有效的预防疗法。

 

目前存在大量有关先兆子痫复发率的前瞻性和回顾性研究,但由于样本数量、目标人群、研究设计和实验重点观察指标的不同导致结论大相径庭。

 

毫无疑问,既往有先兆子痫病史的女性及其护理人员都会对复发产生一定的恐惧,再次妊娠之前都要进行咨询。

 

意大利马尔凯理工大学 Ciavattini a 等分析了再次妊娠中先兆子痫和其他妊娠期高血压疾病的复发率,确定了存在高复发风险及复发性疾病女性的临床特点,并将结果发表在 Obstet Gynecol Sur 杂志上。

 

先兆子痫复发

 

既往有先兆子痫病史的复杂性妊娠,再次妊娠时复发性风险增加。目前已有部分研究对先兆子痫的复发率进行调查。

 

研究显示先兆子痫存在高复发率。可能是因为研究人群、样本量、研究设计和实验重点观察指标的不同,不同研究所得的先兆子痫复发率各不相同(7%-65%)。

 

复发风险因素

 

目前有关初次妊娠先兆子痫的发生存在多种已知的风险因素,但是再次妊娠时复发风险的分析十分重要。

 

许多产科相关文献提到先兆子痫的风险因素由许多方面组成,大多数风险因素都存在于再次妊娠中。与先兆子痫发生风险增加有关的因素包括家族生产史、先存身体疾病、年龄和妊娠特点(如产次)。

 

未经产、多次妊娠、先兆子痫家族史、既往先兆子痫病史、距上次妊娠超过 10 年、孕妇年龄大于 40 岁、体质指数(BMI)、血压升高、原有身体疾病(如抗磷脂抗体综合征、糖尿病、高血压和肾脏疾病)等都会增加先兆子痫的风险。

 

其他风险因素包括血管和结缔组织疾病、非裔美籍人种等。复发的风险因素应该与患者具体情况及先前怀孕特点联系起来。

 

患者相关风险因素

 

目前没有明确证据表明先兆子痫或高血压疾病家族史是复发的危险因素。种族可能是重要决定因素,先兆子痫复发在非洲黑人女性中更加常见。非裔美籍先兆子痫 OR 约为 1.2。

 

一些研究认为,超重和肥胖、孕期体重增加似乎都与先兆子痫复发有关。先兆子痫复发的相关研究发现,在超重女性中,患有妊娠期高血压疾病女性复发风险的增加更为显著。

 

然而,另一部分研究则并未发现 BMI 和复发风险之间存在关联。妊娠期体重减轻降低了先兆子痫的复发风险。

 

因此,我们应该鼓励有先兆子痫史的女性减重。相比之下,孕产妇体重增加是先兆子痫复发的重要因素。

 

流行病学研究发现先兆子痫是初次妊娠时的主要疾病,可能与伴侣有关。

 

根据免疫适应不良学说,更换配偶可能影响再次妊娠时先兆子痫的发生,一些特殊的男性可能会使先兆子痫风险增加。妊娠间期也被用来评估先兆子痫复发率。

 

然而,妊娠间期可能与这一因素作用混淆;在配偶不变的情况下,两次妊娠间期变长可能提高第二次妊娠时先兆子痫的风险。这个现象在既往无先兆子痫病史的孕妇中也被发现。

 

在既往有先兆子痫病史的孕妇中,妊娠间期变长并不会对复发率有所影响。2-5 年似乎是个理想的妊娠间期,可以将先兆子痫复发的风险最小化。

 

妊娠间期大于 5-10 年或分娩间期少于 18-24 个月,复发风险都会有所增加,并且对母婴产生不良影响。

 

慢性高血压是先兆子痫发生和复发的最重要因素之一;实际上,评估再次妊娠结局的有关文献认为慢性高血压疾病的发病率会影响先兆子痫的复发率。

 

就先兆子痫复发而言,易栓症似乎在其中扮演着很重要的角色。与不伴有易栓症的先兆子痫女性相比,患先兆子痫伴易栓症的患者母体死亡率和先兆子痫复发率的风险总体上升。

 

这也引起了一个争论,是否有先兆子痫病史的女性需要进行遗传性易栓症的筛查:结果阳性的女性应该给予低分子肝素,预防再次妊娠时的不良结局。

 

初次妊娠相关风险因素

 

再次妊娠时先兆子痫的复发可能与初次妊娠时的一些特点有关,如疾病的严重程度和时机、宫内生长受限(IUGR)、妊娠期糖尿病。

 

  1. 疾病时间

     

妊娠年龄是存在先兆子痫复发风险的一个重要因素,常常用来衡量疾病的发作和疾病发作的严重程度。初次分娩时的孕龄可能是先兆子痫发作的重要预警;一些报告认为即使没有高血压疾病,初次妊娠时的早产也与先兆子痫的发生有一定关系。

 

Mostello 教授等认为先兆子痫和早产之间可能存在一些共同风险因素,如黑色人种、肥胖、社会经济地位低和潜在的母体身体疾病等。

 

2. 宫内生长受限(IUGR)

 

数个研究认为初次妊娠时宫内生长受限和再次妊娠时先兆子痫复发风险增加有关。

 

这些评估的局限性在于正确的诊断 IUGR,因为多数调查先兆子痫复发率的研究认为胎儿和新生儿体重仅仅取决于分娩时的胎龄;也就是说,低出生体重儿仅仅表明胎龄较短。

 

3. 多胎妊娠

 

多胎妊娠和先兆子痫风险增加有关,但是初次伴有先兆子痫的双胎或多胎妊娠仅仅是一个短暂的风险因素,再次妊娠如果是单胎,则不存在此类风险因素。因此,多胎妊娠只能算是复发的低风险因素。

 

复发性疾病或其他产科疾病的临床特征

 

许多研究认为先兆子痫的复发与显著的胎儿和孕产妇并发症相关;但是另一些研究则认为与初次发作相比,先兆子痫的复发是一种轻微迟发性疾病,不存在胎儿和新生儿风险。两种截然不同的结果可能因为研究样本量和目标人群的不同产生的。

 

初次妊娠时先兆子痫早期发作,再次妊娠时即使先兆子痫没有复发,孕产妇和围产儿不良结局风险仍然增加。初次妊娠时先兆子痫发作越晚,可能再次妊娠时并发症的发生率越小。

 

预防

 

患有先兆子痫的女性患上其他胎盘相关妊娠并发症的风险,如胎儿宫内生长受限的风险为 10%,胎盘早剥的风险为 3%。目前对于再次妊娠尚无有效预防方法,仅仅给予阿司匹林可使先兆子痫患者的 RR 小幅度降低。

 

在一些随机研究中,大量证据表明预防性应用低剂量阿司匹林,先兆子痫发病率风险降低 10%。然而阿司匹林的有效性可能与治疗开始有关。

 

研究者建议低剂量阿司匹林治疗对血栓素的抑制大于对前列环素产物的抑制,从而防止血管收缩,使胎盘免于病理性凝血。

 

在巴黎合作研究中,与对照组女性相比,接受抗血小板药物治疗女性先兆子痫的 RR 约为 0.9。如果在孕 16 周之后开始使用阿司匹林,先兆子痫发生率不会降低。

 

未来研究方向

 

先兆子痫曾被认为是一种发生于初次妊娠,终止于分娩的疾病。目前这种定义也许是错误的。

 

在伴有先兆子痫的妊娠中,最常见且急需处理的两个问题是:⑴再次妊娠时是否会复发;⑵是否会影响母婴长期健康。

 

合并先兆子痫的复杂妊娠,尤其当导致母婴严重后果时,对患者及其配偶来说是极度痛苦的人生经历。这或许可能解释为何与初次正常妊娠的女性相比,这些女性再次妊娠率更低。

 

许多初次妊娠时患有先兆子痫的女性由于担心再次妊娠时先兆子痫复发而不敢再次怀孕。

 

再次妊娠时复发的最大风险是之前合并先兆子痫的复杂性妊娠,这类女性需要进行有关复发的特殊咨询,确保对未来生育做出明智的决定。

 

通常患有先兆子痫的女性发生冠心病、中风、心血管疾病的风险增加。

 

先兆子痫和心血管疾病有许多相同的危险因素,包括内皮功能紊乱、肥胖、高血糖、胰岛素抵抗、糖尿病、高血压和血脂异常(包括高甘油三酯血症和低密度脂蛋白过高)。

 

女性产后检查应该在 6-8 周进行。这会为患者的心血管风险评估提供了一个很好的机会,并且可以考虑进行早期介入治疗。

 

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