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产痛,忍还是不忍!是英雄还是杯具?

发布时间:2015-01-28 17:02 | 访问量:次 | 来源:中国妇产科网

问1:我们产房里的各种产科操作,最多局部给点局麻,麻醉从来不介入。没有我们,产科运作得也很好,为什么我们还要提供麻醉服务?有必要吗?产科和护理部会让我们介入吗?产妇愿意吗?我们是否有点吃力不讨好呢?

  答:当我们在一个全国著名的三甲、大学附属医院产房,见到一位产妇产后胎盘滞留清宫时,没有监护、没有静脉通道、出血超过1000毫升、面色灰白、恶心呕吐的那一幕,产科麻醉介入的必要性,和产妇们所能表达的,不再需要回答这些问题了。问题已经变成了麻醉应该如何介入这项工作中去。

  产房里必须有合格的医生能及时处理危及生命的并发症,如呼吸和心血管功能衰竭,局麻药毒性反应,呕吐误吸,过敏反应等。麻醉医生就是这个产房里的合格医生不仅仅是为产妇分娩做麻醉和止痛,而且他们也是复苏急救和重症护理的主角。麻醉医生是围产期医疗中的核心力量。

  问2:没有药物镇痛阴道产比顺产加分娩镇痛好吗?

  答:不论是美国去年开始实施的、由一位现在已经海归的张军教授领衔研究的最新产程图,还是2003年的版本,都已经让有椎管内分娩镇痛(含第二产程)的产妇,多一个小时试产的时间,即:初产妇4小时,经产妇3小时后、宫口大于6厘米才定义为产程停滞。这一切并不是来自专家共识,而是已经有足够的证据表明,采用椎管内分娩镇痛,母婴能够耐受更长时间的产程。1974年就已经发现有无分娩镇痛在胎儿脐带血的碱剩余有明显差异。Table Ⅴ只是无数个研究中的一个。2011年的Cochrane荟萃分析了6个高质量、总共2874产妇随机分组临床试验,也得出了没有椎管内分娩镇痛组胎儿的脐带血pH值小于7.2的比较多见。中国行石家庄近2万人的自然临床试验发现了,年分娩量大于一万、椎管内分娩镇痛率超过50%的产房,每一个月会减少一名新生儿的死亡。

  分娩镇痛不足可能给产妇留下永久的心理创伤。产痛也可以导致后创伤后精神病/心理障碍。分娩镇痛不足或分娩镇痛不完全会增加产后抑郁症的发生率。产痛不会产生后遗症的传统观念是错误的。

  2011年Cochrane Review

  问3: 硬膜外镇痛好,还是静脉/肌注阿片类药物好?

  答:硬膜外镇痛效果好, 2012年Cochrane荟萃分析后得出的这个结论。其中,还谈到非药物性分娩镇痛的有效性没有得到证实,也没有发现太多的副作用(水中分娩例外,已经发现潜在增加新生儿窒息和产道逆行性感染)。Cochrane还对水中分娩,导乐仪,暗示等有过专项的荟萃分析,结果也没有证实对产痛的有效性。现在处于信则灵,不信则无的阶段。病人自控静脉镇痛阿片类药物的分娩镇痛有其有效性,但硬膜外分娩镇痛,不考虑其对母婴保驾护航作用,仅从镇痛效果这一点看,也是最有效,最令产妇满意的。接受硬膜外镇痛产妇的新生儿更警觉,轻度酸中毒的发病率比较低,需要用纳洛酮的机会比静脉镇痛的产妇生产的新生儿低。

  问4:分娩中使用静脉阿片类药物镇痛的适应症是什么?

  答:凝血障碍或血小板功能障碍的,正在使用抗凝药物的,不愿意或害怕做硬膜外镇痛的,局部皮肤感染或败血症的,以及不能提供硬膜外镇痛产房的产妇,可使用静脉阿片类药物分娩镇痛。

  问5:为什么中国和美国在椎管内分娩镇痛禁忌症上的差异这么大?美国超前优先置管适应症,在中国往往是禁忌症?

  答:高危产妇是产科麻醉最有意思,也是最困难的一部分。由于中国现阶段产科麻醉还不普及,缺乏应对高危产妇的经验,24小时麻醉进驻产房的单位不多,把一些西方国家超前优先置管适应症,如伴病理性肥胖,心肺功能障碍,肝肾功能障碍,子痫前期,糖尿病等的产妇,作为分娩镇痛的禁忌,也是可以理解的。但这是需要赶上时代的部分。值得欣慰的是,我们已经有很多西方可以借鉴的经验,也已经出现了大量24小时麻醉进驻产房的医院,开始了这方面的工作。

  问6:分娩中使用静脉瑞芬太尼镇痛时怎样给药?

  答:目前文献中多为第一产程中瑞芬太尼镇痛的研究,由于产妇个体差异较大,且产痛随着产程进展而加强,所以推荐根据镇痛效果来调整推注剂量,最好不要使用固定剂量。瑞芬太尼的一次推注剂量范围为0.2-0.9μg?kg-1,可从小剂量(0.1-0.15μg?kg-1)开始逐步递增,一些研究的推荐剂量为0.4μg?kg-1,锁定时间(lockout time)为1-3 分钟。

  是否设置背景输注 (background infusion) 存在争议。使用背景量的基础在于,在非产科病人中的药效动力学 (pharmacodynamics) 研究发现,瑞芬太尼进入静脉后,到达中枢神经系统最高浓度的延迟时间是1-3分钟。 虽然瑞芬太尼起效迅速,但单纯宫缩前PCA给药仍存在一定延迟峰值效应,无法很好地控制宫缩痛,可以给予一定剂量的背景持续输注(上海一妇婴的剂量为0.05μg?kg-1?min-1),在此基础上产妇使用PCA的效果可能会好些。但国际上,很多人反对使用背景量,主要是处于安全的考虑。

  快速代谢的独特药物动力学特性,迅速在分娩镇痛领域得到了广泛关注和研究。目前还没有达成共识如何给药。目前此药是那些病人因为某种原因不愿意或者不能有硬膜外镇痛的一个选择。

  问7:分娩中使用静脉瑞芬太尼镇痛的副作用是什么?

  答:瑞芬太尼具有起效快(起效时间30-60s),体内代谢率高(半衰期3-4 min),短期内重复使用无蓄积等优点。

  但作为强效?受体激动剂。使用中经常出现一过性缺氧及胎儿心率拍变异性 (beat-to-beat variability) 减低。这些副作用并没有造成新生儿的酸碱平衡失调和阿普加评分降低。可能因为产妇的药物分布体积增大,同一剂量的瑞芬太尼在产妇血浆中的浓度为非产妇的一半。瑞芬太尼很快通过胎盘,平均脐静脉与母体动脉浓度比为0.88, 而平均脐动脉与脐静脉浓度比是0.29,说明药物在胎儿体内代谢和分布迅速。

  母亲有过度镇静、呼吸抑制、瘙痒、眩晕、恶心呕吐等副作用。其中母体的呼吸抑制副作用令人担心,有报道产妇镇痛期间发生严重呼吸抑制乃至心跳骤停的严重不良事件。强烈建议在使用瑞芬太尼静脉分娩镇痛的场所应具备必需的急救人员和器材,镇痛期间实施医护人员对产妇一对一的陪伴,连续地监测生命体征(包括脉氧饱和度、血压、心率),及持续鼻导管给氧,同时应具备实施紧急剖宫产手术和新生儿复苏的条件。因而,在麻醉或产房人员紧张的单位,采用这一镇痛方法值得深思熟虑。

  问8:静脉分娩镇痛常用的药物有哪些?

  答:除了前面提到的瑞芬太尼 (remifentanil)外,杜冷丁(meperidine)、芬太尼(fentanyl) 也可用于静脉分娩镇痛。

  问9:用瑞芬太尼分娩镇痛,对婴儿长大成人后的各方面能力(如社交能力,智力等)有无影响?

  答:个别产妇因为有椎管内分娩镇痛的禁忌,静脉阿片类分娩镇痛成为这类病人的选择。瑞芬静脉微泵分娩镇痛是近年来讨论比较多的一个,有了不少临床的研究,基本归纳为以下几个结论:

  1),这是静脉分娩镇痛中比较有效的方法,但总体有效性不如椎管内分娩镇痛(图来自:Anesth Analg 2014;118:598-603)。药物呈现快速耐受现象,随着时间的延长,效果变差,剂量-效果关系变得不确定,增加了临床使用的难度。荷兰2014年15家医院1400多人的随机分组临床研究证实了表中显示和前面的结论。

  2),瑞芬是阿片类药效最强烈的药物,有很多安全隐患。世界各地出现了在分娩镇痛过程中产妇死亡的事件,其中包括中国产妇。还有可能导致产妇缺氧,增加误吸机会。美国大多数医院规定,使用瑞芬静脉分娩镇痛时,必须有懂得急救的医护人员寸步不离。

  3),产科麻醉的宗旨是保障母婴安全,硬膜外分娩镇痛有静脉分娩镇痛不可取代的优点:可以在母婴生命受到威胁的时候,通过硬膜外给手术剂量的局麻药物,完成5分钟即刻剖宫产,避免了全麻剖宫产的很多弊病。瑞芬太尼在安全上的隐患,让很多产房医护人员却步。

  瑞芬静脉分娩镇痛,在不危及了母婴生命的情况下,它的消除迅速,母体和胎儿非特异性血液及组织酯酶均可代谢,无蓄积,目前的研究表明分娩期间瑞芬太尼的使用不会造成新生儿明显的酸碱平衡失调和阿普加评分降低。至于是否会存在远期的认知及智力等影响,现有的对婴儿心理和运动结果研究还没有超过围产期后,尚缺乏这方面的研究。现有证据表明对新生儿没有不良作用。

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